HVORDAN DEFINERER man sygdom?”

Psykiater Allen Frances lader spørgsmålet hænge et par sekunder og læner sig let frem med begge hænder på bordet som en lærer, der skal levere et guldkorn til sine elever. Hans øjne vandrer gennem auditoriet, fra højre mod venstre: ”Der er ikke nogen operationel definition af sygdom. Slår vi op i ordbogen, defineres det som fraværet af sundhed.”

Allen Frances holder endnu en kunstpause.

”Men slår vi sundhed op, er det defineret som fraværet af sygdom. Og da jeg forsøgte at definere normalitet, stødte jeg på præcis samme problem. Det ene begreb bider det andet i halen,” siger manden, der ud over at være psykiater og professor emeritus også er den person, der i 90’erne var hovedansvarlig for fjerde udgave af den amerikanske manual for psykiatriske diagnoser – kendt som ’diagnosebiblen’. 

Men nu er forfatteren til den store bog om psykiatriske diagnoser blevet en af dens skarpeste kritikere, og han anklager både manualen og en lang række af sine kolleger for at være med til at gøre raske mennesker til patienter. 

Den 76-årige amerikaner med kridhvidt hår og solbrun hud er en af hovedtalerne ved den årlige konference om overdiagnostik, Preventing Overdiagnosis, der afholdes i Mærsk Tårnet i København, og han udbreder sit budskab foran ligesindede i tweed-blazere og kaki-bukser. 

Når der ingen klar linje findes mellem syg og rask, mellem normal og unormal, bliver det umuligt selv for højt kvalificerede læger og psykiatere at skelne det ene fra det andet. Især i tilfælde, hvor patienten befinder sig i en gråzone, forklarer han tilhørerne: 

Hvem får lov til at definere sygdom? Og hvad sker der, når grænsen for sygdom flytter sig?

NÆSTEN 10 PROCENT af danske skolebørn har i dag en psykiatrisk diagnose. I 2010 var tallet fire procent. De voldsomme stigninger i forekomsten af de mest udbredte psykiatriske diagnoser, ADHD, angst, autisme og depression – særligt hos børn – tyder på, at en hel generation af psykisk syge danskere er på vej. Men ifølge en række fremtrædende danske forskere og læger og Sundhedsstyrelsen er eksplosionen af psykiatriske diagnoser ikke kun udtryk for, at vi er blevet mere syge. I stedet er vi i gang med at sygeliggøre almindelig menneskelig lidelse.

Svend Brinkmann – professor i almenpsykologi ved Aalborg Universitet og forfatter til flere bestsellere om det moderne samfunds ’selvudviklingstyranni’ – er en af de markante kritikere af det stigende antal psykiatriske diagnoser. Han har flere gange proklameret, at vi lever i et ’diagnosesamfund’, hvor diagnosen har invaderet en række områder i samfundet, hvor den ikke hører hjemme – med en kraftig indskrænkelse af normalitetsbegrebet til følge.

”Vi er vidne til en massiv sygeliggørelse af almindelige hændelser i livet. Det er nået til et punkt, hvor der nærmest ikke er noget som helst tilbage i vores liv, som er lidelsesfuldt, men ikke behandlingskrævende,” siger han og fortsætter:

”Hvornår er en stor tristhed, som følger et tab eller en stor skuffelse i livet, en naturlig nedtur i livet? Og hvornår er det en klinisk depression, som skal behandles med antidepressiva? Grænsen for, hvor dårligt vi har lov til at have det, før vi betragter det som en psykisk lidelse, er skredet massivt.”

I juni blev ’vedvarende sorglidelse’ anerkendt af WHO som en officiel diagnose, og endnu en diagnose blev dermed indlemmet i den stadig voksende familie af lidelser, der kan lindres med medicin. Anerkendelsen fra verdenssundhedsorganisationen betyder, at sorg, der er intens og varer længe, nu bliver anset som en sygdom på linje med depression og andre psykiske lidelser. 

Nogle læger hilser diagnosen velkommen, fordi de mener, at den kan være med til at gøre det nemmere at skelne almindelig sorg fra kompliceret sorg, der kræver behandling. Andre, som Svend Brinkmann, er bekymrede for, at den nye sorgdiagnose blot er seneste skridt i retning af at sygeliggøre de livskriser, som rammer os alle, når vores nære dør, når vi bliver skilt, eller når vi bliver fyret fra vores arbejde.

”Alle mennesker, som har levet et langt liv, ved, at livet er fyldt med op- og nedture. Det at være ked af det, have sorg, opleve tab og have smerte og lidelse er en naturlig del af livet. Det betyder ikke, at man ikke skal have hjælp, hvis man er i dyb sorg, men er det en sygdom? Det mener jeg ikke,” siger han.

I Danmark er en arbejdsgruppe bestående af læger, psykologer og psykiatere netop gået i gang med at udarbejde retningslinjer for diagnosticering og behandling af sorg. Deres anbefalinger skal være klar i løbet af 2019.

DIAGNOSE-EPIDEMI?

Hver femte dansker i den arbejdsdygtige alder har ifølge OECD en psykisk sygdom. Hver tredje dansker vil statistisk set blive ramt af psykisk sygdom i løbet af livet, og hver fjerde vil blive ramt, inden de fylder 50 år. På globalt plan forventes 50 procent af alle mennesker at blive ramt af psykisk sygdom på et tidspunkt i deres liv.

Andelen af danskere med psykiatriske diagnoser er stigende, særligt blandt børn og unge. På få år er antallet af børn og unge med en psykiatrisk diagnose mere end fordoblet. I 2010 havde fire procent af de 15-årige en diagnose, i 2017 var tallet steget til ni procent – næsten hvert 10. barn.

I løbet af de seneste 10 år er antallet af danske børn og unge med angst, autisme og depression fordoblet, mens antallet af børn og unge med en ADHD-diagnose er tredoblet. Fra 2000 til 2009 skete der en 10-dobling i antallet af personer, der tager medicin mod ADHD.

Fra 1996 til 2012 firedobledes danskernes forbrug af antidepressiv medicin. I 2012 blev der indløst 166 millioner døgndoser antidepressiv medicin i Danmark – det svarer til, at hver dansker tog antidepressiva i knap 29 dage. Siden er salget af antidepressiva faldet en smule, blandt andet på grund af øget bevågenhed på området i sundhedsvæsenet.

På verdensplan steg antallet af personer, der lider af depression, med 20 procent fra 2005 til 2015. Med mere end 300 millioner tilfælde er depression i dag den mest udbredte årsag til sygdom i verden.

I Danmark er antallet af personer med autisme-diagnoser tre gange så højt som for tre årtier siden. I dag lider cirka 1,5 procent af en fødselsårgang af autisme. Hele 60 procent af stigningen skyldes ændrede registreringsmetoder, og at kriterierne for diagnosen blev udvidet i 1994. I USA steg antallet af børn med autisme med 657 procent fra 1993 til 2003. 

Psykiske lidelser koster hvert år samfundet 55 milliarder kroner. Kun 10 procent af disse udgifter går til behandling, resten går til udgifter til sygefravær, nedsat arbejdsevne og førtidspension. Angst er den sygdom, der belaster samfundet mest, og koster årligt 9,5 milliarder kroner.

Kilder: American Medical Association, Centers for Disease Control and Prevention, Danmarks Apotekerforening, Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, Institut for Folkesundhed, Kommunernes Landsforening, OECD, Rigshospitalet, Sundhedsdatastyrelsen, Sundhedsstyrelsen, US Department of Education, WHO.

450 LÆGER og forskere fra 30 lande har i tre dage været samlet i Mærsk Tårnet for at diskutere, hvordan man løser den sundhedsmæssige udfordring, de anser for at være tidens største: at alt for mange mennesker får alt for mange diagnoser, som de ikke har brug for, til skade for både dem selv og for samfundet. 

På tilhørerpladserne i Niels K. Jerne-auditoriet, hvor Allen Frances holder sin tale, sidder danske John Brodersen. Han er professor i almen medicin ved Københavns Universitet, praktiserende læge, og han har i mange år forsket i overdiagnostik. Som medlem af bestyrelsen i Preventing Overdiagnosis er han medarrangør og vært for årets konference. 

Men Allen Frances, John Brodersen og de andre forskere kæmper en kamp, der er svær at vinde, for i dag har næsten alle en interesse i flere diagnoser, ikke færre. 

Det gælder medicinalselskaber, der sponsorerer læger og forskere, og som tjener på at sælge mere medicin mod både eksisterende og nye diagnoser, der hele tiden kommer til. Det gælder patientforeninger, der kæmper for mere fokus og flere penge til netop den lidelse, de repræsenterer. Det gælder politikere, der vil få mere end almindelig svært ved at vinde et valg på at kræve færre undersøgelser og mindre behandling i stedet for mere. Det gælder strukturer i sundhedssystemet, der skaber økonomiske incitamenter for læger og hospitaler til at diagnosticere mere og behandle flere. Og det gælder befolkningen selv, der har brug for diagnoserne for at få hjælp og til at forklare, hvorfor vi ikke har det godt. 

 Ifølge John Brodersen er det stigende antal diagnoser et symptom på vores trang til at kontrollere alle risici i tilværelsen – det, den tyske sociolog Ulrich Beck har døbt ’risikosamfundet’. I jagten på at eliminere sygdom er vi i færd med at gøre alle til patienter:

”Vi lever i illusionen om nul risiko. Se på terrorbekæmpelsen, som gav os overvågningssamfundet, men lykkedes det at udrydde terror? Vi har skabt diagnosesamfundet, fordi vi i vores iver efter at leve længere og uden lidelse paradoksalt nok forebygger, undersøger og behandler os til flere diagnoser, ikke færre. I sidste ende er det en illusion. Ingen kan undgå sygdom,” siger John Brodersen.

”Det, man tidligere kaldte generthed, hedder i dag social angst.
Og børn, som før havde krudt i røven, får i dag konstateret ADHD.
Derfor er det ikke overraskende, at vi ser så voldsom en stigning blandt disse sygdomme.”

John Brodersen, professor i almen medicin og praktiserende læge

”KAN SUNDHEDSVÆSENET skabe usundhed?” spørger et blåt banner, som pryder den ene væg over skrivebordet på et kontor i det gamle kommunehospital i Indre København, hvor bøger og ringbind et par uger efter konferencen slås med stakke af tidsskrifter og dokumenter om, hvem der kan rode mest. Ved det runde mødebord i mørkt træ sidder John Brodersen, der er en midaldrende mand med kort brunt hår, skæg og en kraftigt markeret bekymringsrynke mellem øjenbrynene. Han er midt i en forklaring af, hvorfor han mener, at det stigende antal diagnoser er et problem:

”Hvis du spørger ethvert individ, om de helst vil være raske eller syge, vil næsten alle svare, at de foretrækker at være raske. Når vi giver diagnoser til folk, der ikke har brug for dem, sygeliggør vi raske mennesker. Vi ved, at mennesker med diagnoser lever kortere, bliver dårligere uddannet, har sværere ved at få et arbejde. Og vi ved, at de mange diagnoser skaber et gigantisk økonomisk pres på vores sundhedssystem. Med alle de konsekvenser, det har for individet, for folkesundheden og for vores samfund, medfører det ikke andet end skade at gøre raske mennesker til patienter.”

Til gengæld har Brodersen sværere ved at svare på, hvor stort problemet er. Det skyldes, at der kun findes få forskningsprojekter, som har undersøgt omfanget af overdiagnostik. Prostatakræft hos mænd er et af de eneste områder, hvor der hersker bred enighed om, at de såkaldte PSA-tests har været skyld i, at op mod halvdelen af alle mænd med prostatakræft er overdiagnosticerede. Og i en stor rundspørge i USA blandt mere end 2.000 læger viste resultatet, at lægerne anså 20 procent af al behandling i det amerikanske sundhedsvæsen for at være unødvendig.

Men på mange områder – særligt det psykiatriske – er det ekstremt svært at dokumentere, at der bliver givet for mange diagnoser. Et grundlæggende problem er, at fænomenet er så godt som usynligt for patienterne selv.

”Patienter med en unødvendig diagnose vil næsten aldrig opfatte sig selv som overdiagnosticerede. Langt de fleste vil helt naturligt acceptere diagnosen. Og hvorfor skulle de gøre andet? Hvis du får en diagnose, aner du ikke, om du er overdiagnosticeret, og du har ingen chance for at finde ud af det. Men det kan være et kæmpe problem, hvis du render rundt med eksempelvis en psykiatrisk diagnose, du ikke har brug for,” siger forskeren. 

EN PSYKIATRISK DIAGNOSE stilles ud fra en række symptomer, der identificeres hos en patient. Kriterierne for diagnosen står nedskrevet i et diagnostisk system eller en diagnosemanual. Opfylder patienten nok kriterier, gives en diagnose.

I Danmark og mange andre lande bruger man et diagnosesystem udviklet af WHO, mens man i USA anvender et andet system. Da den første udgave af den amerikanske diagnosemanual – der har haft stor indflydelse på WHO’s udgave – udkom i 1952, var manualen på cirka 100 sider. I 2013, da manualen sidst udkom, var den på næsten 1.000 sider.

”Hver gang diagnosemanualerne revideres, kommer der flere og flere diagnoser, og grænserne for, hvornår de kan stilles, hvor mange symptomer man skal have, og hvor længe symptomerne skal vare, udvandes konstant,” siger John Brodersen, der som en lang række andre forskere – her­iblandt Allen Frances – forholder sig stærkt kritisk til den nye udgave af manualen, der var genstand for store forskningsmæssige kontroverser op til sin udgivelse. 

”Historisk set findes der talrige eksempler på, at ting, man før ikke betragtede som sygdom, i dag er blevet en diagnose. Det, man tidligere kaldte generthed, hedder i dag social angst. Og børn, som før havde krudt i røven, får i dag konstateret ADHD. Derfor er det ikke overraskende, at vi ser så voldsom en stigning blandt disse sygdomme,” forklarer han.

Ifølge John Brodersen er der en klar årsag til, at diagnosemanualerne har fået vokseværk. Han, og mange andre forskere, beskylder medicinalindustrien for såkaldt sygdomsmageri, hvor medicinalfirmaer dels arbejder for opfindelsen af nye diagnoser for at sælge medicin til at behandle dem med, dels forsøger at finde nye områder, hvor eksisterende medicin kan anvendes.

”Ser man på antidepressiva, har medicinalselskaber prøvet at oversælge beslægtede områder. Antidepressiv medicin bliver i dag for eksempel anvendt til at behandle ludomani og vejvrede,” siger John Brodersen.

Samtidig bruger medicinalindustrien enorme summer på lobbyisme og på at sponsorere både forskning, læger og patientforeninger i ind- og udland, hvilket kan skabe potentielle interessekonflikter. Ifølge den amerikanske nonprofitorganisation Center for Responsive Politics, der fører opsyn med lobbyisme i USA, har medicinalindustrien i løbet af de seneste 20 år brugt 3,9 milliarder dollars på lobbyisme – flest af alle industrier.

I 2006 viste en undersøgelse fra University of Massachusetts i Boston, at mere end halvdelen af de læger og forskere, der var med til at udarbejde den fjerde udgave af den amerikanske diagnosemanual, modtog penge fra medicinalindustrien. Og samtlige medlemmer af det panel, der fastsatte kriterierne for depression og andre humørrelaterede lidelser, havde økonomiske forbindelser til firmaer, som producerer antidepressiv medicin.

”Hvornår er en stor tristhed, som følger et tab eller en stor skuffelse i livet, en naturlig nedtur i livet? Og hvornår er det en klinisk depression, som skal behandles med antidepressiva? Grænsen for, hvor dårligt vi har lov til at have det, før vi betragter det som en psykisk lidelse, er skredet massivt.”

Svend Brinkmann, professor i almenpsykologi ved Aalborg Universitet og forfatter

SVEND BRINKMANN mener, at de massive økonomiske interesser hos medicinalindustrien og hos de læger og psykiatere, der tjener penge på at behandle patienter, har medført en markedsgørelse af diagnostikken. Det anser han som et stort problem.

”Der er sket en nærmest markedsagtig ekspansion, fordi der er enorme summer på spil. Ikke mindst for medicinalindustrien, men også i forhold til andre former for hjælp og behandling til mennesker, der har det svært. Jo mere man kan udvide markedet, desto flere penge kan man tjene. Det farlige er, at det bliver dækket ind under en fortælling om, at man bare gerne vil hjælpe folk,” mener han.

Poul Videbech – overlæge og professor i Region Hovedstadens Psykiatri – er langtfra enig i Brinkmanns udlægning.  

”Svend Brinkmanns synspunkter bærer præg af, at han ikke har ansvar for eller klinisk kendskab til mennesker lidende af depression. Hvis det var sådan, at der var flere, som fik depression eller angst, ville det som videnskabsmand være naturligt at stille spørgsmålet: Hvad er det i samfundet, der gør, at der kommer flere? Men det, han og andre gør, svarer til at smide termometeret væk, hvis en patient har feber. Jeg synes, at det er uvidenskabeligt. Der er tværtimod lavet videnskabelige undersøgelser i Danmark, som viser, at der sker en underdiagnosticering. Eksempelvis er der mennesker, der har en depression, som slet ikke går til lægen. Det er meget farligt, fordi det betyder, at de er i risiko for at begå selvmord,” siger han. 

Hos Lægemiddelindustriforeningen – der er en brancheorganisation for medicinalfirmaer i Danmark–  afviser vicedirektør Henrik Vestergaard, at medicinalindustrien er skyld i sygdomsmageri eller er med til at skabe flere diagnoser.

”Medicinalindustrien kan som industri kun overleve ved at være troværdig, og den troværdighed kan vi kun bevare ved at levere medicinske løsninger til mennesker, der vitterlig er syge. Den samfundskontrakt er vi nødt til at overholde. Vi går ikke efter at tjene en masse penge på en målgruppe, der pludselig opstår, hvorefter det viser sig, at produkterne ikke virker. Den forskning, vi finansierer, er typisk forsøg, som skal teste, om vores produkter virker, og forsøgene er ekstremt regulerede. Hvis ikke produkterne virker, kan de ikke komme på markedet, så enkelt er det,” siger han. 

Henrik Vestergaard ser det heller ikke som et problem i sig selv, at der bliver givet flere diagnoser. 

”At der i dag er flere, der får diagnoser end tidligere, betyder jo bare, at flere får vished om, hvad de fejler, og hvad de eventuelt kan gøre ved det. Det kan jeg, populært sagt, kun se som en win-win-situation.”

DET NYE DIAGNOSESYN

Jesper Vaczy Kragh er lektor ved Saxo-Instituttet på Københavns Universitet og ekspert i psykiatrihistorie. Ifølge ham har vores syn på psykiatriske diagnoser ændret sig markant de sidste 40 år:

”I 70’erne og 80’erne gjaldt det for alt i verden om at undgå at få en diagnose. Der var antipsykiatriske bevægelser som Galebevægelsen, hvis motto var, at sindssygdom var en naturlig reaktion i et sygt samfund. Psykisk sygdom blev betragtet som et samfundsproblem snarere end noget, der var galt med den enkelte. Mange betragtede også psykiatrien og psykiatriske diagnoser som stigmatiserende. Psykisk sygdom var ekstremt tabubelagt, og det var ikke noget, man talte om offentligt. Først inden for de sidste 20 år er psykisk sygdom blevet noget, man taler mere åbent om i Danmark. I hvert fald omkring nogle diagnoser som eksempelvis depression. Samtidig har moderne hjerneforskning bragt de biologiske begrundelser for psykisk sygdom tilbage, og i dag ser man i højere grad psykisk sygdom som noget, der er knyttet til det enkelte menneske. Der er sket en form for individualisering af diagnosen.”

I 2010 FIK Anahi Testa Pedersen konstateret skizotypi. Det er en sindslidelse, der giver forstyrrelser i tænkemåde, følelsesliv og adfærd, og som betragtes som en mildere udgave af skizofreni. I forbindelse med en hård skilsmisse lod den 40-årige kvinde sig indlægge i tre uger på Bispebjerg Hospital, fordi hun følte sig udmattet og mentalt udkørt. 

”De fortalte mig, efter at jeg blev indlagt, at systemet fungerer sådan, at de skal sætte et mærkat på patienten, som forklarer, hvorfor vedkommende er blevet indlagt. Og det mærkat er en diagnose,” fortæller hun.

Anahi Testa Pedersen så ingen anden vej ud og accepterede at blive diagnosticeret, selvom hun følte sig relativt sikker på, at hun ikke fejlede noget, men blot gennemgik en livskrise. Efter indlæggelsen blev hun behandlet med antipsykotisk medicin i halvandet år, indtil hun selv besluttede at stoppe, fordi medicinens bivirkninger overskyggede de gavnlige effekter. I stedet valgte hun at gå i terapi.

I dag, otte år senere, er  Anahi Testa Pedersen efter eget udsagn normal og velfungerende. Hun lever af at lave dokumentarfilm og holder foredrag om sit syn på psykiatrien. Men på papiret har hun stadig diagnosen skizotypi, og modsat fysiske sygdomme, hvor patienten raskmeldes efter succesfuld behandling, kan hun ikke slippe af med den igen.

Har man først fået en psykiatrisk diagnose, kan den skabe problemer senere i livet, også selvom man ikke længere er i behandling. Blandt andet er det sværere at adoptere og tegne forsikringer, og det er ikke muligt at få en række job og uddannelser som for eksempel brandmand, pilot eller politibetjent. Men for Anahi Testa Pedersen har det først og fremmest været et ønske om at kunne kalde sig rask og slippe af med diagnose-mærkatet, der fik hende til at undersøge, om det var muligt at blive afdiagnosticeret – indtil videre uden held.

”Da jeg fik diagnosen, begyndte jeg at tænke mere på, hvad andre folk tænkte om mig. Jeg har en datter, og hvad ville folk tænke om mig som mor, hvis de fik det at vide? Sådan tænker jeg ikke længere i dag, men jeg synes, at det er ekstremt ubehageligt, at jeg ikke kan komme af med min diagnose, selvom både min egen læge og jeg selv mener, at jeg er rask, og selvom det er flere år siden, jeg har været i behandling,” siger hun.

At Anahi Testa Pedersen ikke kan kom-me af med sin diagnose, skyldes, at det i Danmark er ulovligt at slette oplysninger i patientjournaler, og derfor er alle indtastninger permanente.

”Hvis man bliver opereret for blindtarmsbetændelse, kan det heller ikke fjernes fra patientjournalen. Derfor kan man jo godt blive rask alligevel. Hvis læger kunne rette i journaler, ville det afgørende forringe patienters retsstilling, for eksempel i forbindelse med klagesager. Men det er et problem, at psykiatriske diagnoser eksempelvis forhindrer folk i at tegne en forsikring, og det er en brændemærkning, som jeg mener, at man fra lovgiverside burde gøre noget ved,” siger overlæge og professor Poul Videbech.

Spørger man John Brodersen, er udsigten til en kommende generation med markant flere psykisk syge end tidligere bekymrende. Han frygter, at de mange diagnoser til børn og unge kan blive en stor belastning for både sundhedsvæsenet, arbejdsmarkedet og det sociale system, hvis det fortsat ikke er muligt at få fjernet en psykiatrisk diagnose, når først den er konstateret.

”Hvad skal der ske med de næsten 10 procent af vores skolebørn, der i dag har en psykiatrisk diagnose? Hvor ender de henne i deres liv med det mærkat? Vi ved, at diagnoser er skabende for ens personlighed, så når du giver et barn en autismediagnose, begynder barnet at identificere sig med diagnosen og opføre sig derefter. Hvad er fremtiden for alle de mennesker?”

”Det er muligt, at nogle patienter misbruger eller misforstår diagnosen, men den slags sker hele tiden, og det er svært som læge at gøre så meget ved det. Folk misbruger også knive til de mest forfærdelige forbrydelser, men det er jo ikke et argument for at afskaffe knive.”

Poul Videbech, overlæge og professor i Region Hovedstadens Psykiatri

I DANMARK er en diagnose en forudsætning for at få hjælp i sundhedsvæsenet. Og i det sociale system vil kommunen oftest have lægens ord for, at borgeren er syg, inden den vil gribe ind. En diagnose er dermed adgangsbillet til medicin, terapi og andre former for behandling, men også til sociale ydelser. Det stiller læger i et dilemma, når de skal diagnosticere borgere med psykiske problemer, der kan have behov for en pause fra arbejdsmarkedet, men ikke har en decideret diagnose. Men uden en diagnose vil borgeren sandsynligvis ikke kunne få tildelt sygedagpenge, og derfor skal lægerne tage stilling til, om de skal give borgeren en diagnose, som vedkommende reelt ikke har. Netop det viste en rapport fra Etisk Råd i 2016, og problemstillingen er blot ét eksempel på, at den måde, vores system er indrettet på, er med til at skabe flere diagnoser, mener John Brodersen:

”Der er masser af uheldige økonomiske incitamenter både hos praktiserende læger og på hospitalerne, som kan føre til flere diagnoser. Praktiserende læger bliver eksempelvis betalt per konsultation. Jo flere diagnoser, jo flere konsultationer, jo mere indtægt. På hospitalerne er nogle diagnoser bedre betalt end andre via såkaldte DRG-takster, men denne værdisætning skifter fra tid til anden. Derfor ser man også, at de diagnoser, der har den højeste værdi, er mere populære end dem, der er lavere værdisat, men dette kan skifte, hvis værdien ændres.” 

Når diagnosen bliver en adgangsbillet til behandling, får det også patienterne selv til at efterspørge diagnoser

”Man kan tale om en sygeliggørelse ovenfra, hvor systemet, strukturelle forhold og økonomiske interesser skaber flere diagnoser. Men der sker også en sygeliggørelse nedefra i form af patienter og patientforeninger, der selv efterspørger flere diagnoser,” forklarer John Brodersen.

DERFOR DIAGNOSER

”I sundhedsvæsnet vil vi gerne stille en diagnose, fordi den siger noget om, hvorvidt og hvordan patienten skal behandles, og hvad prognosen er, afhængigt af hvilken sygdom der er tale om,” forklarer overlæge og professor i Region Hovedstadens Psykiatri, Poul Videbech, og fortsætter: 

”Diagnosen er desuden en hjælp i forhold til at lave medicinalstatistikker, så vi kan se, om eksempelvis antallet af patienter med depression stiger, og undersøge, hvad det skyldes. Når en patient får en diagnose, vejleder den lægen i forhold til at give behandling. 

Men den er også en hjælp for patienten, der dels får krav på omsorg og dels får svar på, hvad vedkommende fejler. 

Jeg kender ingen, som har det dårligt, der ikke har interesse i at en få en forklaring på, hvad der er galt med dem, og hvad der kan gøres for, at de får det bedre. Det er muligt, at nogle patienter misbruger eller misforstår diagnosen, men den slags sker hele tiden, og det er svært som læge at gøre så meget ved det. Folk misbruger også knive til de mest forfærdelige forbrydelser, men det er jo ikke et argument for at afskaffe knive. Det, man skal være opmærksom på med diagnoser, er, at de kan få potentielle konsekvenser for patienten, eksempelvis i forhold til forsikringsselskaber. Men som udgangspunkt er diagnosen et meget anvendeligt redskab i sundhedsvæsnet, som sikrer, at vi tilbyder den rette behandling til patienterne.”

Danske patientforeninger er flere gange blevet beskyldt for at puste sygdomstal kunstigt op for at skabe mere fokus på den lidelse, de repræsenterer. Tæller man de sygdomstal sammen, som 10 af de største patientforeninger i Danmark oplyser på deres hjemmeside, svarer det til, at hver og en af de 5,8 millioner danskere i landet har en diagnose. Selv når man tager højde for, at det er muligt for en patient at have flere diagnoser samtidig, er det samlede tal helt ude af proportioner, mener John Brodersen.

”Det er ren overdiagnostik. Patientforeninger er politiske interesseorganisationer, som har en klar interesse i at få netop deres sygdomsområde til at se omfattende og alvorligt ud. Sygdomstallet kan betyde meget for deres muligheder for at komme ud med deres budskaber og få politikerne i tale,” siger han.

Spørger man Camilla Hersom, formand i Danske Patienter, som repræsenterer 82 af de knap 150 patientforeninger i Danmark, er kritikken af foreningerne uberettiget.

”Jeg kan ikke genkende billedet af, at patientforeninger er med til at skabe unødvendige diagnoser. Selvfølgelig repræsenterer alle foreninger en særlig gruppe patienter, men jeg oplever ikke, at de presser på for, at flere skal diagnosticeres. Hvis der er et pres, er det for, at der bliver gjort mere i de tilfælde, hvor man kan hjælpe patienten bedre ved at sætte tidligere ind med undersøgelser og forebyggende behandling,” siger hun.

DET STIGENDE ANTAL diagnoser skaber et enormt økonomisk pres på det danske sundhedsvæsen. Psykiatriske lidelser koster hvert år samfundet 55 milliarder kroner, og udgifterne stiger støt. Når man skal forklare konsekvenserne af overdiagnostik, er det økonomiske argument formentlig det argument, der har størst og bredest gennemslagskraft. Men ifølge Svend Brinkmann kan det stigende antal diagnoser også få helt andre konsekvenser for det samfund, vi lever i:

”Det er et problem, hvis vores forståelse af tilværelsen og den lidelse, der er forbundet med at være menneske, bliver så indsnævret, at vi til sidst kun kan forstå den i et sygdomsperspektiv. Konsekvensen er, at vi mister alle mulige andre måder at forstå den på. Diagnoser individualiserer folks lidelse og gør det til noget, der er galt med den enkelte, som vi skal behandle væk. Men hvad hvis folk har det svært, fordi de oplever diskrimination, er socialt marginaliserede, eller fordi de ikke kan finde et job? Så er det jo noget politisk eller noget strukturelt, der er galt i samfundet. At gøre de mennesker til psykiatriske patienter og behandle dem med medicin eller terapi afhjælper måske symptomerne, men årsagerne til, at de lider, forsvinder ikke af den grund.”

Indtil slutningen af 70’erne forstod man i højere grad psykisk sygdom ud fra en helhedsbetragtning af mennesker, forklarer psykologiprofessoren. Psykiatere forsøgte at forstå en persons liv, barndom, udvikling og personlighed og stillede en diagnose på baggrund af alle disse faktorer tilsammen. Men fra omkring 1980 skete der et globalt paradigmeskifte i psykiatrien. I stedet begyndte man at stille diagnoser på baggrund af symptomer.

”Det betyder, at vi i dag har fået et mere mekanisk system, hvor vi tæller symptomer, og hvis en person har nok symptomer, stiller vi en diagnose. Det alene betyder også, at mange flere får diagnoser, og det har den uheldige konsekvens, at vi ikke længere kan forstå symptomerne i lyset af personens liv og dermed, om de er et resultat af sygdom, eller om der måske kunne være andre forklaringer,” siger Svend Brinkmann og fortsætter:

”Hvis vi ikke kan forstå symptomerne på de problemer, et menneske i det moderne samfund oplever, som andet end sygdom, bliver vi virkelig dårligt klædt på til at håndtere dem. Vi sætter ind med opsporing af symptomer, vi sætter ind med screeninger, med terapi og medicin frem for at sætte ind med sociale tiltag, som kan beskytte os mod de negative konsekvenser af det samfund, vi lever i.”

Men er det ikke muligt, at vi ganske enkelt er blevet mere syge?

”Det kan sagtens være tilfældet for nogle diagnosers vedkommende. Men jeg har svært ved at tro på, at det skulle være tilfældet, når vi ser på helheden og den generelle stigning i antallet af psykiatriske diagnoser. De diagnosesystemer, vi bruger i dag, stammer fra 50’erne, og siden er både antallet af diagnoser og antallet af folk, der får diagnoser, eksploderet. Jeg kan ikke sige det med sikkerhed, men det er svært for mig at forestille mig, at det skulle være værre at være menneske i dag end i 30’erne. Jeg tror bestemt, at der er nogle nye sårbarheder i det moderne samfund, som ikke eksisterede tidligere. Det kan måske forklare noget af stigningen i antallet af mennesker med depression. Men man kan ikke komme uden om, at depressionsdiagnosen er blevet lettere at stille, og at der skal stadig færre symptomer til.”

I Danmark lever vi i et samfund, hvor vores basale behov opfyldes – og mere til. Kan der være tale om, at vi har bedre tid til at mærke efter end i 30’erne? At kroppen er blevet rask, men sindet sygt?

”Jeg tror ikke, at vi er blevet mere syge. Det moderne samfund er materielt rigt, men måske er det også lidt åndeligt fattigt. Vi lever i et samfund, hvor vi er pressede, ensomme og oplever en eksistentiel meningsløshed, som vi fortolker som udtryk for psykisk sygdom, fordi vi ikke har andre måder at fortolke det på. Og når vi gør det, kommer det naturligvis til at se ud, som om vi har mange flere tilfælde af psykisk sygdom end tidligere.”

PÆDAGOGIK FREM FOR DIAGNOSER

På Antvorskov Skole i Slagelse oplever man som i landets øvrige folkeskoler et stigende antal børn, der får diagnoser som ADHD, angst og autisme. Men på skolen i den sydlige del af den vestsjællandske by ser man på elevernes lærings- og trivselsproblemer, inden man ser på diagnosen. Skolen har anvendt pædagogiske værktøjer til at håndtere vanskelige børn med det resultat, at færre elever ekskluderes fra den almindelige undervisning.

Skolen, der med sine mere end 1.100 elever er Slagelses største, har en af kommunens laveste eksklusionsprocenter. Blot fire procent af eleverne bliver sendt videre til specialtilbud uden for folkeskolen. Antvorskov Skole har heller ikke specialklasser på selve skolen, men arbejder med at inkludere elever med særlige behov i de normale klasser eller såkaldte Nest-klasser med lidt færre elever og særligt indrettede rammer.

”Vi anerkender, at der kan være brug for specialklasser, og vi sender selv børn i specialtilbud andre steder, hvis vi ikke har det rette tilbud til dem. Men vi har en idé om, at hvis man har den slags tilbud på selve skolen, kan man ubevidst komme til at tænke over, hvad der skal til for at komme af med børnene, frem for hvad der skal til, for at børnene lykkes,” siger Britta Thomsen, der er souschef på Antvorskov Skole.

Antvorskov Skole har såkaldte AKT-pædagoger (Adfærd, Kontakt, Trivsel) tilknyttet alle klassetrin. En af dem er Dorthe Laursen, der i et særligt indrettet lokale hjælper skolens mindste elever, der har svært ved at gå i skole. Hun fortæller, at en dreng på skolen hver morgen møder ind i lokalet og sidder for sig selv ved et skrivebord og arbejder koncentreret i 15 minutter, fordi han har svært ved at håndtere larmen, når alle de andre børn skal møde klokken otte. Og tre gange om ugen kommer fire elever, der alle har autistiske træk, forbi til ’social læring’, hvor de bliver undervist i folkeskolens sociale regler – blandt andet at man ikke må larme eller slå.

”Vi kunne også sende dem til udredning, men i stedet prøver vi tiltag som dette først,” siger Dorthe Laursen.

Både hun og Britta Thomsen understreger, at man på Antvorskov Skole ikke er imod diagnoser, men at børnene – uanset om de har diagnoser eller ej – skal behandles individuelt efter netop deres behov.

”At putte et barn ned i en firkantet kasse giver ikke mening. Vi arbejder med at tilpasse rammerne, men også med at hjælpe barnet til at begå sig i den verden, der eksisterer uden for vores rammer. Nogle gange er der ingen tvivl om, at barnet er bedst hjulpet ved at blive sendt til udredning og få en diagnose. Men det er ikke altid tilfældet,” siger Dorthe Laursen.

TILBAGE PÅ John Brodersens kontor tøver den kritiske medicinprofessor ved spørgsmålet om den voldsomme udvikling inden for psykiatriske diagnoser kan bremses. 

”Jeg ville ønske, at jeg havde et rigtig godt svar,” siger han, inden han forklarer, at han selv forsøger at bekæmpe overdiagnostik gennem sin forskning, der er publiceret i anerkendte tidsskrifter som British Medical Journal, og ved at holde foredrag og undervise medicinstuderende og praktiserende læger i emnet. Han mener selv, at sidstnævnte har størst effekt.

Men ifølge forskerne, der advarer mod overdiagnostik, har de den udfordring, at den brede befolkning slet ikke er klar over, at det er et problem. Da Allen Frances nærmede sig afslutningen af sin tale i Mærsk Tårnet, fortalte han, at han forinden var blevet ringet op af en amerikansk journalist, som gerne ville skrive om konferencen.

”Men hvordan skal jeg sælge historien til min redaktør?” havde journalisten spurgt.

Til næste år får John Brodersen dog mulighed for at påvirke, hvordan den nye sorg-diagnose skal implementeres i Danmark. Han er netop blevet udpeget som en af to læger, der skal repræsentere Dansk Selskab for Almen Medicin i den arbejdsgruppe, der skal udarbejde retningslinjerne for behandling af sorg. Ikke overraskende er han på forhånd skeptisk over for den nye diagnose.

”Hvis jeg skal lege profet, forudser jeg, at vi om fem år vil sige: ’Gud, vi vidste slet ikke, at der var så mange mennesker, som led af svær sorg i Danmark, og som har brug for behandling.’ Når folk finder ud af, at de kan få økonomisk tilskud til at gå til psykolog, hvis en af deres nærmeste er død, vil de selvfølgelig udnytte den mulighed. Jeg er sikker på, at vi kommer til at se en eksplosiv vækst i antallet af danskere med svær sorg – præcis som vi har set det med depression.”

John Brodersen griber til en metafor, når han skal forsøge at illustrere det problem, som overdiagnostikken skaber på sigt:

”Man kan se problemet som et tog, der kører af sted mod afgrunden med maksimal hastighed. Det eneste, der kan stoppe toget, er økonomien. Hvis vi ikke bremser den her udvikling, vil vi i fremtiden ikke have råd til det offentlige sundhedsvæsen, vi har i dag. På et tidspunkt vil toget derfor køre ud over kanten, og så vil udviklingen stoppe af sig selv.”